科学精准提升安全文化

(通讯员 任烨)从商业飞行起步开始，科学安全就是精准一个备受关注的问题，只不过那个时候机械故障导致的提升不安全事件占比极高，人们一般也只用简单的安全因果关系和线性模型来分析事故的原因。进入20世纪下半叶之后，文化民航领域的科学技术环境有了很大的改善，安全管理的精准关注点从技术问题转向了人为因素，并最终落在了组织文化和安全文化上。提升在这个阶段，安全人们把安全理解为“可接受的文化风险水平”或者“尽可能少的环节出错”，因此安全管理的科学重点被放在了那些“出错的环节”上面，事故调查的精准目标仅限于确定原因和影响因素，对现有的提升风险完成评估后，通过“消除原因，安全加强防范”的文化方式来促进安全。但这种对于安全的理解是不全面的，它忽略了一个问题，那就是为什么人的表现在大多数时候都是正确的。有人可能会说，做对了就是做对了，这有什么可研究的。实则不然，原因有以下两点。首先，理解“为什么能做对”是理解“为什么会错”的基础。以管制专业为例，过去的事故调查往往给人一种“事后诸葛亮”的感觉，因为当事管制员在事发时的行为和决策是多种因素共同作用的结果，可能某个因素的微小变化都会带来截然不同的后果，所以只关注“出错的环节”很难得出真正有普遍指导意义的结论；而且面对复杂多变的运行环境，管制员需要根据情况不断调整自己的注意力分配、决策预案、心理状态和工作方式，充分地重视和了解这个过程才能更好地防范出错。其次，民航运输一直保持着非常高的安全水平，飞行量很大，而事故率极低，如果只关注那1%的事故，而忽略了99%的安全案例，得出的原因和经验教训对于某些组织和个人来说可能并没有太大的借鉴意义，两个角度相结合才能更好地促进安全管理的广度和深度。

一些民航发达国家和民航领域的国际组织已经开始了对这种安全理念的深入研究，并据此提出了一系列促进安全的模型与方法。越来越多的研究发现，在提升安全绩效的过程中，安全文化发挥着至关重要的作用，因为它会直接影响人员对于安全的看法和对于安全重要性的认识，进而影响他们的决策和表现。本文将结合民用航空航行服务组（CANSO）发布的《安全文化的定义及提升方案》和欧洲航空安全组织（EUROCONTROL）与美国联邦航空局（FAA）联合发布的《空中交通管理安全文化白皮书》，为我国新时代民航安全文化的建设提供一些思路和方法。

对于“安全文化”的定义，民航领域内还没有达成统一意见，因为它涉及的因素很多，既关系到组织本身的特性，又与组织中的每个个体息息相关。民用航空航行服务组织给出的定义是：“安全文化指的是组织内的所有人和各级机构对安全的认识、重视和投入程度。安全文化能反映出个人、机构和组织面对航行服务安全规定时采取的态度、规范和行为。”目前，我们在安全管理方面遇到的一个问题是“说的和做的不一样”，说起安全，大家的看法都是一致的，也都知道该怎么做，但实际执行起来却千差万别，事实上，这种冲突来自于人们对于组织安全文化的真实看法，最终导致了行为上的差异。我们个人对于安全的判断主要来自两点，一是官方的规定，二就是我们的经验和周围的同事。大多数时候，我们都会去看别人怎么做，听别人怎么说，因此要想让所有人都把事情做对，积极健康的安全文化必不可少。

积极健康的安全文化应该是什么样的呢？具体来说，组织内的所有人都很清楚自己的安全职责，同时坚信其他人也在尽心尽力地确保安全，各个层级都会定期把安全作为首要议题进行讨论；有非常清晰的安全措施，任何人都可以提出安全问题，而不会收到处罚；一线人员可以进行事件报告，也不用担心会受到指责或者在同事面前丢脸；任何人都可以讲出目前存在的安全风险和措施。

欧洲航空安全组织和美国联邦航空局已经有了一套提升安全文化的系统性闭环流程，在实践中也取得了不错的效果。这套步骤大致分为三个部分：了解安全文化、评估安全文化和提升安全文化。在了解阶段，我们需要知道在自己的组织当中，安全文化的定义是什么，有哪些组成部分，各自有什么特点；然后要找到会影响安全文化的人或者因素。以民用航空航行服务组织给出的定义为例，它可以进一步拆分为心理层面、行为层面和环境层面。心理层面即“人们感受如何”，是个人和机构对安全的重视程度、态度和看法；行为层面即“人们做了什么”，是安全相关的行动和行为；环境层面即“组织能提供什么”，指政策、程序、规章、组织结构和管理体系。确定好这些维度，之后的评估和提升才更有针对性。安全文化的影响因素主要有组织层面和个人层面，组织层面的因素一般与管理体系和流程有关，比如安全计划、组织体系、流程和标准，或者规章法律要求和行业标准；个人层面指的是组织内关键的群体和个人会通过行为、语言和观念直接和间接地影响安全文化，比如高级管理人员、安全人员和优秀员工。在评估阶段，则根据要衡量的指标选择不同的工具。比如，心理层面通常会以问卷和访谈形式来进行评估；行为层面以观察、检查和问卷方面为主，而环境层面则以采用观察和检查的方式居多。为了提高评估的准确性，在选择工具和分析结果时，要考虑员工与领导层之间的信任度、保密性和评估成本，这样才能全面准确地了解组织目前的安全文化水平，为后续的提升打好基础。在提升阶段，要根据前一步评估出的弱项提出改进策略和行动方案。行动方案一定要实际，要充分考虑到影响安全文化的人员，因为他们的选择实际上将决定整个组织未来安全文化的方向。

提出“Reason模型”的詹姆斯·瑞森教授曾说：“安全文化是一种需要努力付出但很少能实现的东西。”这话虽然悲观，但可以看出安全文化建设的困难程度。安全文化的改善需要多年持续不断的努力，一旦停滞不前或者迷失方向，安全文化就会沦为空谈。我们要充分认识到安全文化建设的重点和难点，从实际出发，科学精准施策，为中国民航高质量发展营造良好的条件。